Formulario de informe de lesión del trabajador

Instructions

Un trabajador lesionado debe presentar un reclamo de compensación laboral por escrito ante la Comisión dentro de un año después de que ocurrió la lesión o cuando la lesión se vuelve manifiesta, lo que significa que el trabajador lesionado sabe o en el ejercicio de una diligencia razonable debería saber que ha sufrido una lesión relacionada con el trabajo compensable.

Un trabajador lesionado puede presentar un reclamo por beneficios de compensación laboral completando y firmando un Informe de lesión del trabajador y del médico en el consultorio del médico o completando este formulario de la siguiente manera:

Un trabajador lesionado o un representante autorizado puede presentar un reclamo de beneficios de compensación laboral presentando este formulario ante la Comisión. 

IMPORTANTE:   Este formulario debe completarse en su totalidad, incluyendo el nombre y la dirección del empleador del trabajador lesionado en el momento de la supuesta lesión, así como la dirección o el lugar del accidente. De no hacerlo, puede producirse una demora en su procesamiento. 

E-sign Electronic Submission Form